접수번호 2011-

GNMV 아이티 의료봉사단 모집

구 분		의사, 한의사, 치과의사, 약사, 간호사, 간호조무사, 물리치료사, 응급구조사, 보건행정전문가, 의과대학, 한의과대학, 치과대학, 약학대학, 간호대학, 보건대학, 자원봉사자, 영어통역인, 불어통역인, 기타( )						면허번호
학 교			전 공				졸업구분
성 명		한 글	여권상 영문이름			성 별			사 진
신 청 인						남/여			<6개월 이내의 사진> 사진은 반드시 문서에 포함하시거나 첨부파일로 보내주세요.
주민등록 번 호
이 메 일					휴대전화
여권종류		일반여권 / 전자여권			여 권 발급국가
여권번호					여 권 유효기간				종 교
취미/특기					유니폼 사이즈	90 / 95 / 100 / 105 / 110
자택	주소								결혼 여부	미혼 / 기혼
	전화 번호						GNMV 회원여부			회원./.비회원
직장 / 학교	주소						팩스번호
	전화 번호				소속 및 직업
※ 하단 내용을 참고하여 ‘봉사단 서약서’ 양식에 기입바랍니다.
지원분야		희망진료과	봉사지원분야
		외·내과	진료 / 통역(영어-한국어,불어-한국어,영어-불어) / 간호보조
		치과	진료 / 통역(영어-한국어,불어-한국어,영어-불어) / 간호보조
		한방과	진료 / 통역(영어-한국어,불어-한국어,영어-불어) / 간호보조
		약국 및 약품관리	조제 / 관리 / 일반
		의료기사	물리치료 / 치과기공 / 임상병리 / 치과위생사 / 보조 / 일반 / 기타
		일반봉사	사진 촬영 / 레크레이션 / 보건교육 / UCC제작·기자 / 기타

구 분	경력/이력서 (신규 지원 의료진에 해당)
경력/이력
교육
사회활동
외국어능력	가능언어	구사정도	* 언어구사정도 참고기준 ①특급 : 동시 / 순차통역 가능 ②상급 : 전문적 업무 가능 ③중급 : 회화/편지/전화 가능 ④초급 : 단문대답/전화연결 가능
자원봉사 활동경험	봉사기관	활동기간	활동내용
상기명 본인은 굿뉴스의료봉사회가 실시하는 GNMV 아이티 의료봉사단에 지원합니다. 2011년 월 일 신청자 : (서명)

GNMV 아이티 의료봉사단 서약서

1. 참가자명 :

2. 소속 :         병원/대학교          과/대학

3. 희망진료과/봉사지원분야 : 예) 소아과/진료

본인은 상기 지역에서 행하는 의료봉사활동이 원활하게 진행되는데 협력하기 위해 자신보다 타인을 배려하여 팀워크 향상에 기여하겠고 GNMV와 IYF월드캠프가 협력하여 진행되는 모든 프로그램에 적극 참여하겠습니다. 이에 서약합니다.

2011년      월    일

신청자 :             (서명)